(Haiphong.gov.vn) - Việc sử dụng dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (đúng quy định) phục vụ thống kê, báo cáo tình hình khám sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền, không đồng nghĩa với việc dùng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) để đăng ký khám chữa bệnh BHYT (khi đi khám sức khỏe) nhằm mục đích lấy thông tin và dữ liệu khám chữa bệnh BHYT, để thống kê, cập nhật kết quả khám sức khỏe định kỳ; Vì sẽ tạo lượt khám, lập hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của Luật BHYT.

Phân biệt khám sức khoẻ và KCB BHYT

Khám sức khỏe định kỳ và KCB BHYT là hai hoạt động có mục đích, điều kiện và cơ chế thanh toán khác nhau theo quy định pháp luật.

Khám chữa bệnh BHYT là người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế được Quỹ BHYT chi trả. Người tham gia BHYT được bảo đảm quyền lợi KCB khi đáp ứng các điều kiện theo quy định về KCB BHYT.

Khám sức khỏe định kỳ là việc khám sức khỏe tổng quát theo khoảng thời gian xác định để đánh giá tình trạng sức khỏe hoặc phân loại sức khỏe.

Theo khoản 1 và khoản 6 Điều 21 Luật An toàn, vệ sinh lao động năm 2015, người sử dụng lao động có trách nhiệm tổ chức khám sức khỏe định kỳ cho người lao động ít nhất một lần mỗi năm; đối với một số nhóm lao động theo quy định, việc khám sức khỏe được thực hiện ít nhất 06 tháng một lần. Chi phí khám sức khỏe định kỳ cho người lao động do người sử dụng lao động chi trả, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Các cá nhân, tổ chức không được lợi dụng hoạt động KCB BHYT để tạo lượt khám, lập hồ sơ và ghi nhận dịch vụ y tế nhằm hợp thức hóa kết quả khám sức khỏe.

Những hành vi cần cảnh báo, ngăn chặn

Lập hồ sơ KCB BHYT khống; ghi nhận lượt khám, dịch vụ y tế không đúng quy định.

Đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng điều kiện, phạm vi được hưởng, hoặc nhiều hơn số lượng dịch vụ y tế thực tế đã thực hiện, nhiều hơn số lượng thuốc, thiết bị y tế (vật tư y tế) đã cung cấp.

Lập hồ sơ, dữ liệu KCB BHYT (không đúng quy định) để hợp thức hóa kết quả thống kê, báo cáo tình hình khám sức khỏe định kỳ.

Các hành vi vi phạm phải được kiểm tra, xử lý theo quy định pháp luật. Trường hợp có đủ yếu tố cấu thành tội phạm, người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 215 Bộ luật Hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế.

Trách nhiệm của cơ sở KCB và các cơ quan, đơn vị

BHXH thành phố Hải Phòng đề nghị các cơ sở KCB BHYT, cơ quan, đơn vị, trường học và cá nhân liên quan thực hiện đúng quy định về khám sức khỏe, KCB BHYT và thanh toán chi phí.

Các cơ sở KCB cần kiểm soát chặt chẽ việc tiếp nhận người bệnh BHYT, lập hồ sơ, ghi nhận dịch vụ y tế phát sinh và đề nghị thanh toán BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn chặn các dấu hiệu lạm dụng, trục lợi, gian lận quỹ BHYT.

Các cơ quan, đơn vị, trường học không tổ chức hoặc hướng dẫn việc tạo lượt KCB BHYT không đúng thực tế nhằm phục vụ chỉ tiêu, thống kê khám sức khỏe định kỳ.

Bảo vệ quỹ BHYT là bảo vệ quyền lợi KCB hợp pháp của người tham gia và nguồn lực chăm sóc sức khỏe chung của cộng đồng. Khi cần được hướng dẫn hoặc phản ánh dấu hiệu lạm dụng, gian lận BHYT, người dân có thể liên hệ BHXH thành phố Hải Phòng./.